Pars officialis.
1.Прізвище, ім’я та по-батькові Хмельовська Лілія Вікторівна
Вік 5 років ( 04.02.1997)
Національність українка
Домашня адреса. с. Росільна, вул. Шевченка 11
Батьки: Мати– Ірина Василівна, 1976 р.н., домогосподарка
Батько – Віктор Петрович, 1974 р.н., водій АТП № 1296345
Навчальний заклад: Н/о
Дата поступлення 26.02.02
Ким направлений: дільничим педіатром
Діагноз при поступленні: Гостра правобічна пневмонія.
10. Клінічний діагноз: Правобічна нижньодольова вогнищева бронхопневмонія, гострий перебіг, неускладнена. ДН І.
Querellae aegrotае.
Зі слів матері дитину турбують вологий кашель з виділенням незначної кількості гнійного харкотиння, що посилювався вночі, виділення з носа гнійно–серозного характеру, стійке підвищення температури до 37,8оС, задишка при фізичному навантаженні, втрата апетиту, в′ялість та зниження цікавості до оточуючого світу.
Аnamnesis communis.
Органи дихання. Дихання через ніс та рот затруднене. Виділення з носа гнійно–серозного характеру. Носові кровотечі, кашель, болі в грудній клітці не спостерігаються.
Серцево-судинна система. Наявність серцебиття, болей за грудиною, задишки, пульсації заперечує.
Органи травлення. Апетит знижений. Смак не спотворений. Їжу пережовує добре, ковтає вільно, без відчуття болю. Скарг на печію, блювоту, відрижку, болі та важкість в епігастрії не подає. Стілець оформлений, регулярний. Свербіння, кровотеч та болей в ділянці заднього проходу не відмічає.
Сечовидільна система. Частота сечопуску 5-6 разів на добу (переважає денний діурез). Сечопуск неболючий, колір сечі солом’яно-жовтий, сеча прозора із звичайним запахом.
Органи руху. Рухи в суглобах вільні, в повному об’ємі. Болі в кінцівках, м’язах, суглобах, хребті відсутні. Припухапння в ділянці суглобів не спостерігається. Форма суглобів незмінена.
Нервова система та органи відчуття. Свідомість ясна, болі в голові, головокружіння, шум у вухах та приливи крові до голови відсутні. Пам’ять добра, сон збережений. Працездатність знижена, відмічається швидка втомлюваність. Судоми м’язів, відчуття оніміння ділянок тіла, гіперестезії, парестезії, свербіння шкіри не спостерігаються.
Аnamnesis vitae.
Хмельовська Лілія Вікторівна народилася 04.02.97р. в с. Росільна, вул. Шевченка 11 в сім’ї робітників. Дитина від першої вагітності, фізіологічних пологів, доношена. До 9 місяців знаходилася на природньому виголовуванні. Прикорм введений в 5 місяців. Росте і розвивається в задовільних матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відстає. Профілактичні щеплення проводилися згідно календаря щеплень. Здоров’я родичів задовільне. Зі слів матері, спадковий анамнез не обтяжений, алергічні прояви не спостерігалися. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання мати заперечує у себе та у родичів. Дошкільні навчальні заклади дитина не відвідує, харчується дома, харчування чотириразове, регулярне.
Аnamnesis morbi.
Зі слів мами, захворювання розпочалося приблизно тиждень тому: з′явилися підвищена температура, нежить, закладання носа. За медичною допомогою не зверталися, лікувалися народними методами. Через три дні стан ніби почав покращуватися, але з′явився сухий кашель, дитина погано спала вночі через закладеність носа. 26.02.02р. піднялася температура до 38,60С і мати викликала дільничого педіатра, який направив дитину на стацлікування в ДОДКЛ.
Status praesens objectivus.
Загальний стан дитини на момент обстеження середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний. Конституція нормостенічна. Ріст 106 см. Вага 19,5 кг. Температура 37.8оС.
Нервова система. Рефлекси та чутливість збережені, менінгіальні симптоми відємні. Білий дермографізм виникає через 10 с та зникає через 1 хв.
Шкіра та видимі слизові бліді. Крововиливи, висипання, рубці, лущення шкіри відсутні. Волосяний покрив та нігті без особливостей. Шкіра суха, еластичність збережена. Ендотеліальні проби від’ємн...
